Last Updated on 2023-06-24
如果沒有健康保險的情況下，美國醫療費是相當昂貴的。以2020年一名染上新冠肺炎的老人為例，經過約兩個月的治療後，收到了一份多達181頁的醫療帳單，其中列出了近3000項詳細費用，總金額超過110萬美元。然而，在美國只要有適合的健康保險、在正確的醫療院所、醫生看病，就能以相對合理的價錢接受醫療服務。
保險購買
美國健康保險可以從以下渠道獲得
- 企業團體保險：學校的學生或教職員保險、公司保險均屬於此類別，通常由機構的人力資源部 (Office of Human Resources) 負責管理。通常比自己在外面購買個人保險更優惠，此類保險大多數可以讓配偶和子女加入。詳情可參考企業團體保險章節。
- 自購保險
- Marketplace保險：俗稱歐巴馬健保。美國聯邦政府根據「平價醫療法案」 (Affordable Care Act, ACA) 運營的健康保險交易平台 — HealthCare.gov，其平台上所販售的保險都要符合法案規定的基本醫療保險福利。保險公司僅能依照年齡、地點以及抽菸與否調整保費。此外，依據收入多寡享有不等的稅額抵免 (Premium Tax Credit) 醫療補貼。詳情可參考Marketplace保險章節。
- Non-Marketplace保險：不需要符合ACA法案規範下的商業保險，常見私人保險公司、經銷商網站上的保險或留學生健康保險均屬於此類。保險公司可依據投保人的先前疾病等因素調整保費或拒保。由於不需要滿足基本醫療保險福利，承保內容依各自條款而定。詳情可參考Non-Marketplace保險章節。
- 公共保險
- 聯邦醫療補助計劃 (Medicaid) ：俗稱白卡，主要提供給低收入人群。
- 聯邦醫療保險 (Medicare) ：俗稱紅藍卡，主要提供65歲以上或其他殘疾或腎功能衰竭人士。
- 兒童健康保健計畫 (Chip) ：提供給低收入家庭中兒童的健康保險。
費用負擔
常用術語
閱讀美國保險前，除了保費（Premium）以外，首先要理解四個費用負擔術語：
- Deductible：自負額，或稱免賠額。保險公司開始賠付前，投保人須在投保週期內（通常1年內）先行支付的累積費用。通常不計入Copayment。
- Copayment (Copay)：類似台灣的掛號費。每次看病、治療時須支付的固定金額。採計Copayment的醫療服務不一定需要滿足Deductible要求，依照保險合約而定。
- Coinsurance：類似台灣健保的部分負擔。在負擔完Deductible後，投保人所須要支付剩餘費用的百分比。
- Out-of-pocket Maximum：投保人在保週期內最多須支付的醫療費用總額，不計入保險未涵蓋或拒絕支付的醫療費用。支付超過此金額後保險公司會100%報銷所有有涵蓋的醫療費用。
保費關聯
Low Deductible、Low Copayment、Low Coinsurance、Low Out-of-pocket Maximum通常保費會較為昂貴。
案例解說
假設小明的醫療保險計劃如下：
- Deductible：$1,000
- Coinsurance：20%
- Out-of-pocket Maximum：$4,000
原本健康從未看過病的小明，突然肚子痛到Urgent Care看病。Urgent Care的Copayment (no deductible)為$50。小明需要負擔的費用如下：
- 小明總共需要支付$50（Copayment）。
- 小明的Out-of-pocket Maximum變為$4,000 – $50 = $3,950。
假設小明的醫療保險計劃如下：
- Deductible：$1,000
- Coinsurance：20%
- Out-of-pocket Maximum：$4,000
原本健康從未看過病的小明，突然心絞痛，去急診室照了X光。其中，急診服務的Copayment (no deductible)為$250、保險公司與醫院簽訂的X光費用（Allowed Amount）為$1,500。小明需要負擔的費用如下：
- 小明需要支付$250（Copayment without deductible）。
- 小明需要支付$$1,000（Deductible）。
- 根據Coinsurance，剩餘$1500 – $1,000 = $500中的20%，也就是$100。
- 小明總共需要支付$250 + $1000 +$100 = $1,350。
- 小明的Out-of-pocket Maximum變為$4,000 – $1,350 = $2,650。
假設小明的醫療保險計劃如下：
- Deductible：$1,000
- Coinsurance：20%
- Out-of-pocket Maximum：$4,000
原本健康從未看過病的小明，突然遭遇嚴重意外需要接受手術治療，全部醫療費用為$21,000。小明需要負擔的費用如下：
- 小明需要支付$1,000（Deductible）。
- 根據Coinsurance，剩餘$20,000中的20%，也就是$4,000。
- 由於$1,000 + $4,000 > 小明的Out-of-pocket Maximum（$4,000），所以小明總共僅需要負擔$4,000。
- 由於小明已支付Out-of-pocket Maximum。因此接下來保險期間，只要保險涵蓋的內容都不需要再負擔任何費用。
其他術語
Allowed Amount
保險計劃為承保的醫療服務支付的最高金額，也稱為「Eligible Expense」、 「Payment Allowance」。這金額通常就是保險公司與In-network醫院簽定的費用，因此又稱為「Negotiated Rate」、「Network Price」。 由於Out-of-network醫院並未與保險公司簽約，當收費金額超過Allowed Amount，將須自行負擔多餘部分，稱之為Balance Billing，詳情參考承保地雷章節。
Cost Sharing
Deductible、Copayment、Coinsurance合計。
Maximum Benefit
保險公司最高為投保人報銷的費用。依據險種不同，可以限定於單次、投保的一年內或終身。如果沒有上限，則為無。例如未成年的牙齒矯正報銷為一生一次。
「平價醫療法案」 (Affordable Care Act, ACA) 規範下的醫療保險是禁止設定Maximum Benefit。
Premium
即保費，通常是月付，也有雙週付。
給付流程
大部分健康保險依據給付比例分為In-network或Out-of-network。In-network是指跟保險有合作關係的醫療院所，報銷比例高。Out-of-network的醫療院所報銷低或甚至不報銷。
福利說明書 vs 醫療帳單
福利說明書（Explanation of Benefits）是保險公司寄發，醫療帳單（Medical Bill）是醫療院所寄發，兩者目的有所不同，詳情參考醫療帳單章節。
In-network
美國In-network的給付流程如同台灣健保給付流程。
- 病患接受診療後，醫院自行向保險公司提交索賠表（Claim Form）。
- 保險公司會給付醫院後，向投保人發出福利說明書。
- 醫院收到保險公司核撥款項後，會向病人發出醫療帳單。在In-network看診，如果保險公司基於非醫療必要性或適當性拒絕給付，醫院不能向病患索取未給付款項。除非是已載明在保險條文中不給付項目或保險公司已事先告知。
- 病人收到醫療帳單後，如果與保險福利說明書核對無疑問，則繳清剩餘款項（包含Dedcutible + Copayment + Coinsurance 以及已載明不給付的醫療費用）。如果發現費用很奇怪，不要先繳，應主動向保險公司或醫院反應，經常醫院和保險沒對上或給付時就寄來醫療帳單。
Out-of-network
美國Out-of-network的給付流程主要採取先付款後報銷模式。
- 病患接受診療後，會向病人發出醫療帳單。
- 病人自行繳清後向保險公司提交索賠表（Claim Form）。
- 保險公司報銷費用，並向投保者發送福利說明書。保險公司可因未涵蓋項目、非醫療必要或超出Allowed Amount等因素拒絕給付。
其他術語
Coverage
保險所涵蓋、會報銷的醫療項目與服務。
Waiting Period
某些疾病或治療在投保一定時間後才會報銷。
「平價醫療法案」 (Affordable Care Act, ACA) 規範下的醫療保險，員工的Waiting Period不得超過90天。如果是不受ACA法案規範的醫療保險，某些醫療保健可能有更長的等待期。例如：癌症和心血管疾病的治療通常需要 1－2 年的等待期。產科/孕期護理的等待期可能長達 10－12 個月。
由於牙科保險不受ACA法案拘束，市面上的保險可能都有較長的等待期。例如基本治療 (Class II) 通常需要 6 個月的等待期。重大治療 (Class III) 通常必須等待一年。
Pre-existing Conditions
部分醫療保險會拒絕理賠購買保險前已經存在的疾病、傷害或醫療需求（例如懷孕等）。
企業團體保險或「平價醫療法案」 (Affordable Care Act, ACA) 規範下的醫療保險是禁止歧視對有先前疾病的投保人。