Last Updated on 2023-06-20
一般人獲取美國醫療保險的渠道主要為企業團體保險與自購保險，其中自購保險又分為「主要醫療險 (Major Medical Plan)」、「短期醫療險 (Shor-term Health Plan)」、「定額醫療險 (Indemnity Plan)」。本章節將介紹各類保險差異以及醫療保險權益書中的常見名詞。
企業團體保險
美國大部分人所使用的健保類型。由機構和保險公司談判，為其機構提供的健康保險。此外，由於雇主需要幫雇員繳交60%以上的保費，因此公司保險通常比自行購買個人保險顯著優惠。
學校提供的學生健康保險亦屬於此類保險。雖然學校提供的學生保險未直接被學校補貼，但由於投保人口主要為低年齡層與高教育程度，因此學校保費較其他市面上同類型保險更有競爭力。
團體保險參保人免受先前疾病歧視
根據1996年制定的HIPAA法案規定，保險公司不得因團體保險的參保人有先前疾病而拒保或收取高額保費。在平價醫療法案（Affordable Care Act, ACA，即歐巴馬健保）推出前，企業團體保險幾乎是唯一讓有先前疾病的人獲取保險的唯一渠道。
FSA
Flexible Spending Account (FSA) 是一種雇主提供的特殊帳戶，有以下特色：
- 不受醫療保險計畫限制。
- 帳戶擁有者為雇主，通常離職後帳戶帳戶即作廢。
- 允許將收入以稅前（Pre-tax）方式的存入，每年有存款上限。以2022年為例，Heathcare FSA個人帳戶能存入$2,850。
- 帳戶資金僅能用於支付自己、配偶以及被扶養人的符合資格的醫療費用。由於帳戶屬於雇主，員工未必能隨意動用帳戶資金用於非合格醫療費用。
- 帳戶資金必須當年用完，逾其作廢。最多允許2.5月的寬限期或轉存$570到下年度使用。
- 無利息或投資用途。
主要醫療險
主要醫療險 (Major Medical Plan) 俗稱歐巴馬健保，保險內容需要符合「平價醫療法案」 (Affordable Care Act, ACA)的規範。
主要醫療險有以下特色：
- 不得因有先前疾病（包括懷孕）的人收取更多費用或拒保，保險公司僅能依照年齡、地點以及抽菸與否調整保費。
- 免費的預防醫學服務 (Preventive Care Services)，詳細內容可參考連結。在In-network下，完全不需要支付Deductible、Copayment或Coinsurance。
- 需要包含基本醫療保險福利且不能為其設定年度或終身限額 (Maximum Benefits)。
- 主要可從HealthCare.gov購得，是美國聯邦政府根據 ACA 法案運營的健康保險交易平台 (Marketplace)，在平台上所販售的醫療保險均符合 ACA 法案的規範。
- 如果美國公民或稅務居民 (Resident Alien)無法獲得企業團體保險，可在Marketplace上購買醫療保險，並依據收入享有不等的稅額抵免 (Premium Tax Credit) 醫療補貼。
- 非移民身份亦可在Marketplace購買，但仍必須提供社會安全碼 (SSN)，且沒有稅務補貼。
- 值得注意，許多保險公司仍Marketplace以外在提供符合 ACA 法案規範的醫療保險，但在Marketplace以外購得的保險均沒有稅務補貼。
主要醫療險有以下缺點：
- 如果沒有保費補貼，通常很昂貴。
- 通常有較高的Deductible。
- 僅在狹窄的醫療保健網絡中提供較高的賠付。
- 僅能Open Enrollment Period之間投保，除非經歷合格生活事件（例如搬遷、結婚）。
基本醫療福利不包含眼科及牙科
在ACA法案中，眼科與成人牙科保險不被視為基本醫療福利，但仍可通過Marketplace選購，單獨支付保費。
Non-ACA保險
在Marketplace以外販售的醫療保險是不需要符合 ACA 法案的規範。短期醫療險 (Shor-term Health Plan)與定額醫療險 (Indemnity Health Plan)是兩種常見的不符合 ACA 法案規範的醫療保險。
當在選購醫療保險時，以下跡象意味該保險不符合 ACA 法案的規範：
- 詢問有關投保人的健康狀況或健康史的問題
- 保險政策不包括基本醫療福利，例如產科護理或處方藥
- 保險的承保內容有年度或終生Maxmium Benefits
- 保單在公開註冊 (Open Enrollment Period) 之外出售，無論投保人是否符合Special Enrollment Period資格。詳情參考加退保。
- 保險公司可依據投保人的先前疾病等因素調整保費或拒保，因而可對健康與潛在健康風險（例如家族疾病史、基因檢測等）的人提供顯著價格區分。
- 由於不需要滿足基本醫療保險福利，承保內容依各自條款而定，會有相當大的差異。例如，很多保險是不含承保預防醫學服務或特定疾病治療。
短期醫療險
短期醫療保險 (Shor-term Health Plan) 主要為受保人提供短期、有限的醫療保障，適合於暫時沒有其它保險的情況下作為臨時過渡的醫療保險。通常在保險有效期內出現突發未預見的疾病，或事故外傷等情況下，短期醫療保險通常可報銷門急診、住院手術等醫療費用，惟須注意，短期醫療保險毋須提供「基本醫療福利」，不同的短期醫療保險計劃對於保障哪些醫療服務或限制哪些醫療服務可有不同的規定。常見私人保險公司、經銷商網站上的保險或留學生健康保險均屬於此類。
短期醫療險有以下特色
- 任何時間都可以申請。
- 保費可以非常便宜，有時甚至是無補貼的歐巴馬醫保保費的50%。
- 保期彈性（1天～364天），並可通過續簽拿到類似長期保險的效果。
- 保險啟用快速。在某些情況下，可能會在保險公司決定接受申請後 24 小時內獲得保險。
- 可滿足許多非政府保險要求。例如有旅行健康保險、學校保險要求。
短期醫療險有以下缺點
- 不能永久續簽，保單續簽最多36個月。
- 申請人可能會因原有疾病和健康狀況被拒絕承保或大幅提高保費。
- 不承保原有疾病（Pre-existing conditions）以及其他如生育保障（產檢、生產費用等）。
- 通常年度和終生Maximum Benefits。當達到此最高金額時，投保人將支付 100% 的未來相關護理費用。
- 可能不包括心理健康和藥物濫用護理的福利。
- 可能對處方藥沒有承保。即使有承保，對處方藥的承保範圍也有很大限制。
- 部分州禁止銷售短期醫療險，包含馬薩諸塞州、紐澤西州、紐約州等。
定額醫療險
定額醫療險 (Indemnity Plan) 依據就診項目給付一個固定金額，無關乎診所實際收費（例如只要有住院事實就每日給付$2000），因此也稱為「fee-for-service」。通常不被視為常規保險，部分人會將定額醫療險作為常規醫保的補充保險。
定額醫療險類型常見包含
- 就診住院
- 人身意外 (Accident Insurance)
- 重大疾病 (Critical Illness Insurance)
- 癌症治療
定額醫療險有以下特色
- 任何時間都可以申請，通常可很快生效。
- 通常沒有In-network或Out-of-network之分，也不需要轉診。
- 通常沒有Deductible。
- 通常投保人自行提交索賠，核准後的保險賠付直接寄支票給投保人，不經過醫療院所申請賠付。
- 如果沒有其他常規保險，可自行向醫療院所協商醫療費用，爭取更優惠的費用。
- 依計畫類型、投保對象不同，保費差異相當懸殊。
- 通常可以一直續簽。
定額醫療險有以下缺點
- 申請人可能會因原有疾病和健康狀況被拒絕承保或大幅提高保費。
- 如果沒有其他常規保險，必須先自付費用支付全部醫療費用，然後才能提交索賠。
- 承保範圍非常侷限，因此不被視為常規保險。
常用術語
醫療保險權益書中的常見名詞。
- Preventive Care Services：預防醫學服務，包含年度體健、疫苗接種、常規性篩檢與驗血，通常不包含成人眼科與牙科。Pitt與CMU學生保險的預防醫學項目可參照UPMC、Highmark文宣。
- Primary Care Provider Visit：初級保健看診，詳細內容可參照初級保健章節。
- Specialist Visit：專科看診，例如皮膚科、婦產科。
- Urgent Care Visit：緊急護理是指需要即時治療但通常沒有嚴重到需要急診的疾病或傷害。常見需要Urgent Care的情況可參考連結。
- Emergency Room Services：急診，在一般常識下合理預期不立即就醫會導致嚴重危害生命、身體機能嚴重損害、器官等功能損害。例如：事故造成的身體傷害（刀傷、槍傷、車禍），嚴重的急性症狀或劇烈疼痛、突然的醫療狀況（呼吸困難、胸部持續疼痛或壓力、嘴唇或臉發青）。
- Virtual Visit：線上看診（Telemedicine）。例如UPMC AnywhereCare、Teledoc、Amwell等。
- Prescription Drug：處方藥。每個保險都會有自己的處方集（formulary或Preferred drugs），使用這些藥會較為便宜。按照來源通常分為原廠藥（Brand drugs）與學名藥（Generic drugs），使用學名藥會較為便宜。依照藥的類型分為零售（Retail）、特殊（Speciality）以及長期（Mail-order）處方籤。
- Hospital Services：包含Inpatient（住院）、Outpatient（門診）、Observation stay（留院觀察，判斷是否需從門診過轉至住院的過程）。
- Surgical Services：手術服務。
- Diagnostic Services： 診斷服務，保險通常分為基礎診斷（例如：超音波、X光、驗血或病理切片等）與進階影像（例如：電腦斷層掃描、磁振造影、正子造影等）。
- Rehabilitation Therapy Services：康復治療服務，包含物理（熱療、電療、光療等）與職能治療、語言治療、心臟復健等。
- Dental Services related to accidental injury：意外下造成的牙齒損壞的修補。
- Facility Fee：設施費，看診地在非該醫生所擁有的醫療院所可能需要支付的費用。醫院通常會收取設施費以支付維護該設施的費用。 設施費從十幾美元到數百美元不等，具體取決於使用的服務。注意Facility Fee
大多數的醫療保險如CMU的Highmark並不承擔Facility Fee，因此到醫院看診可能要完全自費承擔Facility Fee。Pitt的UPMC醫療保險涵蓋Facility Fee。
HSA
Health Savings Account (HSA) 是一種個人開設的儲蓄帳戶，HSA有以下特色：
- 僅限購買高免賠額醫保計劃（High Deductible Health Plan, HDHP）開戶。以2022年為例，個人保險的Deductible需要在$1,400以上。高免賠額醫保計劃購買限制
F或J簽證通常不允許購買此類保險計畫。 - 允許將收入以稅前（Pre-tax）方式的存入，每年有存款上限。以2022年為例，55歲以下的個人帳戶能存入$3,650。
- 通常有提供HSA Debit Card。
- 在年滿65歲前，帳戶資金僅能用於支付自己、配偶以及被扶養人的符合資格的醫療費用（qualified medical expenses），否則會有罰款。合格的醫療費用可參照HSA Bank。
- 存入的資金不限制當年用完，並且帳戶所賺的利息或投資營利均免稅。