Last Updated on 2023-06-20
在美國就診後會分別收到兩樣文件：福利說明書、醫療帳單。
福利說明書
福利說明書（Explanation of Benefits, EOB）是由保險公司所提供的。在投保人就醫後，收到醫療機構或醫療提供者的帳單後出爐。所有EOB上面都會註明「This is not a bill」。EOB的目的是告訴投保人：
- 描述已得到的醫療服務，例如就診、化驗測試或篩檢。
- 醫療機構要求支付的款項。
- 保險公司實際幫投保人支付了什麼、支付了多少錢、拒絕支付了什麼。
- 投保人需要支付的金額。
EOB上面主要內容如下：
- Benefit Report：總結這份醫療福利，主要包含保險公司付了多少錢、投保人還須支付多少錢。
- Service：醫療服務內容，每項醫療措施、檢驗、處方藥都會分開成列，包含醫療提供者（Provider）、日期、服務內容、服務代碼（主要為CPT或HCPCS code，可透過Codify by AAPC查詢）。
- Provider Charge：醫療服務的定價。
- Network Discount：In-network下提供的折扣，每個保險公司會有不同的折扣。
- Plan Allowance：In-network的折扣價。
- Plan Share：保險公司為該項醫療服務所負擔的金額。
- Copayment：獲得該醫療服務後須支付的固定金額。通常不需要先滿足年度Deductible的支出。
- Deductible：如果在投保週期內須先支付的費用，超過規定費用後即不需要再支付。
- Amount You Owe Provider：投保人該項醫療服務所負擔的金額，包含Coinsurance（固定比例）和拒絕支付的醫療服務費用（通常是Out-of-network）。
- Subtotal：該項、套醫療服務投保人所需負擔的金額，包含Copayment、Deductible與Coinsurance。
- Annaul Summary：主要包含投保人投保年度所支付的Deductible與Out-of-pocket以及其上限。
- Explanation of Remark Codes：保險公司同意或拒絕支付的理由。
下兩張圖是EOB的兩個範例，數字分別對應上述的解釋。
費用計算 — UPMC Health Plan’s EOB範例
上述範例分為A、B、C、D四個部分的醫療服務與支出，保險為Pitt Genernal Student Medical Plan（Deductible: $250；Coinsurance: 10%）。
- A部分的醫院定價（Provider Charge）為$500、UPMC Network Discount為$301.87，兩者相減得到In-network折扣價（Plan Allowance）為$500 − $301.87 = $198.13。由於年度尚未支出Deductible，全部費用計入Deductible = $198.13。年度Dedubitble剩餘$250 – $198.13 = $51.87。
- B部分的醫院定價為$180、UPMC Network Discount為$103.8，兩者相減In-network折扣價為$76.02。首先要付足剩餘的Dedubitble ($51.87)，剩餘的部分為$76.02 – $51.87 = $24.15。剩餘的部分投保人負擔10% ($2.41)，小計$51.87 + $2.41 = 54.28。
- 同理，C、D部分的In-network折扣價分別為$198.13、$106.57。由於已經付滿Deductible，投保人僅須負擔折扣價的10%，也就是$19.81與$10.65。
- 總計，此次醫療投保人總共須負擔$198.13 + $54.28 + $19.81 + $10.65 = $282.87。
- EOB不是帳單，最終帳單會由醫院核發。
醫療帳單
醫療帳單（Medical bills）是由醫療機構或醫療提供者（以下簡稱醫院）所提供的。醫療機構或醫療提供者確定會收到保險公司的給付後，剩餘費用才會來找患者索取，除了多數情況Copayment是當場支付。
Medical bills上面主要內容如下：
- You Owe/Patient Balance：患者需要付給醫院的費用。
- Statement Date：出帳單日。
- Due date/Expiration date：繳費截止日。一般而言，同一份帳單會給患者三次繳費機會，每一次相隔一個月。最後一次的due date才是最嚴格的截止時間。超過可能會面臨訴訟或將帳單轉買給討債公司，破壞信用紀錄。
